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赖毅:医疗保障制度改革、 医疗供方行为与医疗费用


此系列为当代经济学基金会“2022当代经济学博士创新项目”优秀论文主要内容及创新介绍。

作者:赖毅

毕业院校:北京大学

导师:李玲


主要内容



近年来,中国医疗保障制度正进行着快速且剧烈的变革。虽然医疗卫生投入持续增长、各项改革政策密集出台,但居民对医疗卫生问题的担心程度却不降反升。医院的经济激励在里面起着重要的作用。在此背景下,本文从医疗服务供给方的视角,系统性地研究了以组织、支付方式与价格调整为主的医保改革。本文旨在回答以下问题:为应对不同医保改革制度,医疗服务供给方可能会做出何种策略性反应?会带来正面亦或是负面的影响?以此为基础,讨论医保局未来该如何使用并改进医保政策工具,如何充分发挥战略性购买作用。


第一部分研究医疗保险整合的影响,讨论了医保部门与医院之间的讨价还价行为。该部分利用2009-2015年全国公立医院财务报表数据,通过新农合与城居保合并发生的时间先后,来识别保险合并对医疗费用的影响。两保合并时,新农合与城居保的基金池合并,医保经办机构统一并成为地级市层面的单一管理者。本文发现两保合并使医保买方势力增强,医保集中度上升,进而医院收入下降3.5%,次均医疗费用下降2.6%,总诊疗量无显著变化,医院收入下降主要是次均药品费用下降带来的。对于市场份额更大的医院,两保合一的控费效应更小,这代表医保与医院的相对市场势力直接影响医疗费用。但本文也发现控费效果是短期的,病人自付费用占比提高,说明医院诱导了自费费用。最后,医保基金统筹管理模式会影响控费效应,可作为提升医保统筹层级时的过渡手段。


第二部分研究了新型医保支付制度改革的效果以及医院的策略性行为。2018年1月,广州市实施了区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)。DIP制度的核心设计包含两点,第一是按照住院病种类别确定医保结算分值。第二是区域内点数法,该方法使分值的单位价格等于年初医保预算总支出除以年末区域内医疗服务总量的分值总量,让医疗机构竞争总量不变的医保基金。通过采用双重差分法,使用北京和广州的住院抽样病案数据,本文评估了DIP支付制度对医疗支出和医疗服务提供者行为的影响。本文发现总医疗费用至少减少了3.5%,这主要是由于药品支出的大幅下降所致。这表明,DIP支付制度至少在减缓卫生支出增长方面取得了短期成功。但是,本文发现广州市本地医保住院患者的平均分值增加了3%以上。这是因为医院增加了手术操作以及进行诊断升级,目的是提高医保收入,这导致了分值膨胀等潜在问题。本文通过比较不同层面的病种费用变化与分值变化的系统性差异,发现了诊断升级行为的可能性证据。但本文没有发现医院挑选入院患者的行为。这些结果表明,医院会采取一些策略性行为来应对DIP支付制度改革。


第三部分研究了DIP支付制度背景下大型城市的价格调整政策效果。该价格调整政策取消了广州市全部公立医院耗材的加成,并提高了手术与操作等医疗服务的价格。本文使用了广州市医保报销明细数据,利用各医院受价格调整政策冲击影响程度的不同来识别价格调整对医生行为与患者成本分担的影响。研究发现以取消耗材加成为主的价格调整政策并没有显著降低本地医保患者的检查耗材费用与占比。相反,为应对价格调整政策带来的医院来自于患者自费的收入损失,医院对本地医保患者的手术与操作比例增加,使得医院平均分值上升,医院从本地医保患者获得的医疗收入上升。最终,本地医保患者的医疗费用与自付费用并没有下降,医保支出上升。这些结果说明在有众多异地就医患者与自费患者的大型城市,医院可以通过在本地医保患者与非本地医保患者之间进行成本转移来维持收入。


这三章结合在一起,共同说明了医保确实能发挥战略性购买作用,控制医疗费用。但医生在面临改革带来的较大收入损失时,一定会利用信息优势将改革成本转嫁给患者,带来诱导自付、诊断升级、过度医疗等策略性行为。所以医疗改革需尽量保证医生的阳光收入,进行更为综合的改革,达到患者、医生、医保基金三方共赢局面。



创新价值


从研究视角上看:论文选题新颖,研究了重要的医疗保障政策改革,干净地识别了医疗服务供给方的行为反应,深入地讨论了中国医保和医院的互动关系。具体而言:第一,论文第二章研究了中国新农合与城居保合并对医疗机构的影响。而以往文献关心的都是两保合一的需方影响,本文首次从供给方的角度进行研究,发现两保合一的控费效应。而且在中国,医保对医院兼具行政管理手段与医保议价手段,但对这两类行为尤其是后者的讨论较少。而本文使用实证的方法讨论了地方层面上医保部门与医院之间的讨价还价行为,并度量了我国医保地级市层面的市场集中度;第二,论文第三章从理论上分析了新型支付制度(DIP)带来的医院经济激励的改变,并通过实证对其进行全面的评估,这是以往文献缺乏的。第三,论文第四章讨论了在医保预付制背景下,医疗价格改变对医生行为的影响。而以往对价格改变的研究都集中在按项目付费下的取消药品加成政策。第四章发现,医保预付制下的价格调整会使得医院在医保与非医保患者间进行成本转移。

从研究方法上看:首先,论文在政策影响的因果识别上做了充分细致的工作,提供了可信的因果证据。医疗行业存在着极强的信息不对称与不确定性,要识别出医院应对经济激励的策略性行为本身比较困难,而草率地将问题归结于医院策略性行为又容易导致对医生群体的污名化,因此对供方行为的干净识别至关重要。其次,文章运用的数据非常详实,使用了独特且大样本的行政数据,比如全国公立医院财务报表数据、广州与北京的病案数据与医保报销数据等。这使得本文结论有着全国代表性或地方典型性。在此基础上,本文利用全国公立医院财务数据,首次尝试测度中国地级市层面的医保集中度。最后,诊断升级(Upcoding)是当前卫生经济学界的识别重点与难点,第三章用创新的办法发现了诊断升级的存在性证据。


从学术与现实意义上看:第一,第二章在实证上证明了单一支付者制度能有效的控制医疗费用,这弥补了单一支付者文献实证上的空白。该理论认为,整合医疗保险可以在实现全民健康覆盖(UHC)的同时控制医疗费用。这说明在理论上,中国三保合一可能在提升医保待遇与公平性时,控制医疗费用可持续增长。第二章也为未来医保议价与市场结构的关系的研究打下了基础;第二,本文对DIP进行全面严谨的评估,这之前还未有相关实证文献。在未来三年,这种新型支付制度将在国内71个城市运行。但学者与一线人员对DIP制度认识不清楚,有着激烈的争论,本文对DIP制度给出了前瞻性的分析与评估。第三,第四章发现医保预付制下进行价格调整时,医院会在医保与非医保患者间进行成本转移。这说明由于大城市存在较多非医保患者,针对大城市医院的医保管理政策面临较大挑战,因此通过平台整合异地就医患者可能是未来重要的改革方向。


该论文研究丰富了医生行为理论,较好地弥补了对中国医疗保障制度改革文献的不足,为如何发挥医保的战略性购买作用提供了前瞻性的政策建议。