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大病医保痛点:难缓解患者家庭支出过高情况

作者:张倩 2015-05-25 14:54:00 来源:《财经》杂志

  基层调查显示,以减轻高额医疗费用为初衷的大病医保,与“低保障”“广覆盖”的基本医保功能重合,难以缓解大病患者家庭灾难性卫生支出过高的情况

  10岁的杨函宇几乎要将脸贴在本子上,才歪歪扭扭地写出了自己的名字。这位云南省大理白族自治州漾濞县郊的农村孩子患有一种名为圆锥角膜的眼疾,在他眼中,任何画面都如正常人透过哈哈镜看到的镜像一样,无序。

  自2014年5月开始,杨函宇的父母带他辗转大理、广州治病,一年间,治疗费用高达十几万元。

  2011年中国医保体系基本实现全覆盖。2012年8月,中央政府出台政策,要求各地从城乡居民的基本医保基金中拿出一定比例的资金,用于购买针对重大疾病风险的商业保险,意图在基本保障的基础上,帮助大病患者家庭减轻经济负担。2013年,大理州也公布了自己的大病医保政策。

  但对杨函宇一家来说,现行政策形同虚设,所有费用都需要自行承担。他们的情况也非个案,漾濞县2014年的大病保险资金总额为180万元,同期赔付额却不足100万元。这意味着,资金大量结余的同时,许多大病患者却游离于保障范围之外。

  “合规”门槛

  按照大病医保制度的统一要求,云南漾濞县、四川汉源县皆设置了起付线标准,分别为6000元和5000元,并规定在定点医疗机构发生的合规住院医疗费用,在扣除新农合报销后,自付金额高于大病起付线的患者,可进入大病保险报销流程,分段累计计算。

  这意味着,大病医保制度主要以医药费用高低来界定“大病”,而非针对具体病种。

  在实践中,大病保险合规医疗费用的设定与新农合医保目录保持一致,目录内药品多为基本药物。按照汉源县新型农村合作医疗办公室主任任丽的解释:“此举意在防止过度医疗。”但这样的设置,偏离了大病医保“保重大疾病、保高额住院医疗费”的初衷。

  汉源县富泉镇建全村的9岁儿童刘磊,2014年4月被诊断出患有病毒性脑膜炎,至今医疗费花了20多万元,其中6万余元由新农合与大病保险报销。刘家年收入6万元左右,据刘磊母亲张莉介绍,为给儿子看病,她与丈夫负债近30万元。

  为维持病情稳定,刘磊每天需要服用近10种药品,其中治疗脑膜炎后遗症的左乙拉西坦片价格最昂贵,每盒为698元,这种药没有被列入新农合药品目录,自然也无法获得大病医保的报销。

  在漾濞县也存在类似案例,患有先天性心脏病及肺动脉高压的15岁儿童周丽莎接受手术后,需每天服用两种治疗肺动脉高压的药物,其中,波生坦每粒356.8元,每天一粒。西地那非每盒308元,共20粒,一盒可维持十天用量。这两种药均为新特药,不在新农合的药物目录内,只能自费购买。

  对于周丽莎的情况,漾濞县政府的工作人员表示同情,但在政策范围内无能为力。

  北京大学风险管理与保险学系副教授锁凌燕说:“对合规费用的界定比较复杂,各地制定大病保险政策时便将报销范围限定在基本医疗目录中。这种做法方便易行风险低,但合规费用过窄,致使自付费用偏高。”

  相较于政府主导的大病医保,民间色彩的“乡村儿童大病医保”项目则显示出更多的灵活性,这个项目由约40名民间公益和媒体人士发起,成立了中国乡村儿童大病医保公益基金(下称大病医保公益基金),挂靠于中华少年儿童慈善救助基金会,通过募捐筹集资金,为乡村贫困儿童购买商业医疗保险。

  大病医保公益基金与当地新农合共用一套药物目录,但会在新农合及大病保险报销基础上,对0-16岁的患病儿童提供再次报销。此外,大病医保公益基金对新农合报销目录外患者的自费费用给予20%报销。

  “20%的比例是由多名医药专家测算出来的,将基金风险考虑在内,同时防止过度医疗。”大病医保公益基金的一位工作人员介绍。

  大病医保公益基金通过三年的运行发现,目录外自费费用的补偿并未给基金带来给付压力,上述工作人员表示,未来还会在不同地区,通过对病种选择,提高目录外自费部分的补偿比例。

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